tienytzung的部落格

有一個病人領了藥後隔天又跑回來，原因是他領的藥膏含有類固醇，要求要換藥。對類固醇有不良印象的人不在少數，所以通常在處方口服類固醇之前，我都會問病患介不介意服用類固醇。若是單純處方外用類固醇藥膏，則不一定會問，特別是藥膏所含類固醇強度不是特別強。這位年輕病人之前曾表明不要吃藥，但是因他的青春痘有點嚴重，好說歹說他才同意服用鋅及維生素C一類非藥物的保健品。在症狀減輕後，想說換成外用藥膏做後續治療，怎知一換又不小心犯了他的禁忌。說來有些不可思議，他的堅持居然是來自老師上課的一句話。他的老師其實也不是學醫學的，充其量只是與醫學相關的生命科學，只是該老師某次在課堂上提到說一旦使用類固醇，類固醇便會在體內留存，無法排除。當然這個觀念是錯的，可是卻被學生奉為圭臬。有一個朋友他的小孩最近大學畢業，只是因為讀大學時體育老師說他網球打得不錯，就憑這麼一句話，他跟父親說他決定花一年學網球。老師的一句話有時效力還蠻強大的。

威廉王子結婚的事情炒得沸沸揚揚，只要你有看新聞的習慣，要漏掉這則新聞恐怕很難。明明這件事跟你我一點關係都沒有，可能從小受童話故事「王子與公主從此過著幸福快樂的生活」制式結局制約的影響，無形中我們把潛藏在自己內心中的王子投射到真實世界裡的威廉王子身上。童話中的王子幾乎清一色是白種人，然受到族群意識抬頭的影響，王子開始也出現有膚色深的，正如同芭比娃娃後來也有黑人版的。但是童話中的王子，似乎還沒有真實到反映王子跟庶民一樣也可能會掉頭髮的事實。所以當威廉王子的禿頭刺眼的呈現在你我面前之際，鏡頭又同時捕捉到一旁也有同樣問題的父親查爾斯王儲及弟弟亨利王子，相信這樣的落差，每個內心中住著一個小王子的男人，恐怕都會不自覺的倒吸一口氣。

有一個男性禿頭患者在看了威廉王子的新聞後，決定要再次治療他的掉髮問題。平常或許可以都不照鏡子，但是威廉王子新聞的魔鏡，讓他同一時間看到自己的過去、現在與未來。過去幾年他的髮量從亨利王子變成威廉王子，他很不願意自己哪天就成為鏡頭中的查爾斯王儲。所幸目前生髮治療的選擇比先前多很多，成功的機會也大幅提高，小王子不一定得長大成查爾斯王儲。

皮膚學是一門講究型態的科學，通常新手在進入這個學門時，會經歷見山是山、見山不是山、最後再回到見山是山的學習過程。剛開始學習時會很有成就感，覺得自己很厲害，一下子好像什麼病都會看，即所謂的見山是山。可是過了一段時間，不斷接觸到例外的個案，信心倍受打擊，頓時會覺得自己好像變得什麼病都看不懂，進入見山不是山的階段。在這段期間，受訓中的皮膚科醫師會開始接觸皮膚病理學，得以同時一窺皮膚底下發生的變化。再回過頭結合皮膚外在的變化，醫師會對皮膚病自然會有更深的認識，最後豁然開朗，進階到見山是山的境界。

從最早被慫恿去上身心靈平衡課程迄今已超過半年，原本都只是在模仿台上老師的動作，依樣畫葫蘆。初期沒經驗，光是照著做，就足以弄得汗流浹背。明明知道身心靈平衡課程是在訓練核心肌群，可是往往為了顧及動作的外型，加上自己的肌肉強度不夠，很多地方就這樣把它輕輕帶過，或使用其他肌肉群去作出近似的動作。狀況好的時候，上完一堂課，還真覺得自己進步很多，有些自鳴得意，也算是某種程度的見山是山。今天上完課後，一位高中退休老師很熱心主動過來提點我某些動作的重點是什麼，身體應該是哪裡要用力。她覺得我的肌力不夠強，應先加強肌力訓練，肌力夠了，某些動作自然就可以做出來。或許接下來我即將進入見山不是山的階段，當然更希望很快地又回到見山是山的境界，不但用對了肌群，且因肌群力度增加，動作可以到位。

過完年後得到帶狀泡疹的人突然增加許多，其實一點也不令人意外。因為過年期間一般人作息通常不太正常，加上要花很多時間準備東準備西的，難免壓力會大一點。免疫力一低，自然容易得到帶狀泡疹。

但是最近遇到一個高中老師，他也加入帶狀泡疹一族，可是原因卻很不相同。他來就診時，還不時接到家長的來電。前幾天剛剛公布學測成績，所以高三學生要開始申請繁星計畫，進入大學。除非學生本身很有想法，不然家長便得參與，給意見。現在大學不但數量多學系更多，家長多半搞不清楚，只好求助老師。老師不僅要清楚知道學生在校排名，也要清楚知道排在這個學生名次之前的其他學生，到底申請了哪所大學。因為繁星計畫中，任一所大學只會錄取同一所高中的一名學生，所以排老二是沒有機會被錄取的，除非是老大放棄。除此之外，老師也要知道學系間的差異及在某一所大學校內轉系的可能性。通常南部學生家長傾向讓子弟留在中南部讀大學，有時候老師還得說服家長讓小孩單飛到北部念大學，如過這個小孩有機會念到北部很好的國立大學。另外，老師還得策略性利用某些學系釋放出較多缺額給繁星計畫，好讓學生進到好學校的機會提高。比起以前我念高中的年代，現在的高中老師還真不好當，光應付學生家長排山倒海而來的問題，免疫力要不下降都很困難，所以得到帶狀泡疹似乎是理所當然。

診所來了一位中年婦女，要我救救她的臉。她說近半年來退休後，便努力游泳，每天來回游一小時，整個人因此瘦了十公斤。這當然事件求之不得的好事，可是現實生活中，她卻感受不到來自周遭的讚美聲。

與她一起游泳的婆婆媽媽們，三不五時便好意地問她是不是沒睡好。可是問了之後又覺得不對，因會看她能一口氣游很遠，而且是每天不間斷，總不可能天天都沒睡飽。其實問題就出在她眼睛四周長了很多的曬斑，加上有色素沉澱，所以看起來老是有熊貓眼。此外人瘦下來後，眼窩臉頰也跟著垮下，不知不覺中老態橫生。所幸她的斑及色素沉澱是可以以像彩衝光一類的儀器治療的，鬆垮的臉頰也可以藉由注射如玻尿酸一類的真皮填充物來改善。相信假以時日，跟她一起游泳的夥伴們一定會感受到她如猛虎出閘般的氣勢，而不再覺得她像是一頭睡獅。

最近在準備上課資料時，看到一則申請藥害救濟的判例，著實讓我捏了一把冷汗。事件的主角因服用一種口服抗黴菌劑 (ketoconazole) 治療灰指甲，造成急性肝炎，進而要求藥害救濟。在我來看，服藥與急性肝炎算是明確，因為的確有文獻記載使用後發生肝炎的例子，更重要的是，所使用的藥物也符合治療的目的，判賠應該沒有爭議，可是結果卻是不賠。不賠的理由是：未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用，不得申請藥害救濟。

我原本便知道用藥要符合適應症為判賠的先決條件，令我納悶的是：此種口服抗黴菌劑居然在台灣沒有拿到治療灰指甲的適應症。就我理解，應該所有的教科書都會提到此藥可以用來治療灰指甲，只是目前有比較新的替代藥物，但不表示較舊的藥就因此不能拿來治療灰指甲。於是我連忙找出該藥的中文仿單，果真它的適應症沒有灰指甲，只有髮癬及汗斑（衛署藥製字第030774號）。

在都市要看到有頭蝨的病人其實還蠻困難的。頭蝨，顧名思義指的是頭髮上長蝨子，一般好發在小孩子，因為小孩不像大人，比較會玩在一起，不會刻意維持人與人之間的距離，提供頭蝨傳染的途徑。頭蝨在生活習性上有點像是無尾熊，只是無尾熊愛的是尤加利樹，而頭蝨愛的是頭髮。無尾熊平時抱著尤加利樹睡覺，醒著時則拼命吃尤加利樹的樹葉；頭蝨大部分時間是抱著頭髮髮幹，但餓的時候會到爬到頭皮上吸血。

前幾天看到一位五歲小女生長頭蝨，她原本住在馬來西亞，最近回台灣看爺爺奶奶。因為跟爺爺到公園散步，自己就認識一個玩伴。很特別的是，她家裡的人沒人知道她這個玩伴的任何資料。因為小女生的哥哥及弟弟都沒有染頭蝨，她在台灣又沒去上學，所以這個玩伴就是最可能的傳染源。在台灣小孩子一般父母都會教導他們不要跟陌生人講話，更別說要跟陌生人玩在一起。或許是地域的差別，小女生的母親很自豪她這個女兒會到處跟人交朋友。或許禮運大同的概念在馬來西亞比台灣更落實。

最近幾年登革熱在南部似乎一直不受控制，偶而就會看到有防疫人員挨家挨戶在噴殺蟲劑，想說一定是附近又有人罹病。

昨天有一位親戚來診所，他全身起了小紅疹。我看了之後，又詢問一下他的發病經過，腦中一閃，認為他應該是得了登革熱。他四五天前開始發燒頭痛，去了大醫院抽血，檢查不出所以然。想說藥也吃了，但仍然覺得全身不舒服，整個人完全沒有胃口。雖然他身上沒有典型登革熱因血小板降低而產生的紫斑，徵得他同意，我還是請人通知衛生所派員來採血。出乎意外，防疫人員很快就來了，也填了傳染病通報單。

第一次當粉絲去聽五月天在台中的演唱會才知道甚麼是專業的歌迷。因為開演前下雨，我就只想到要帶雨衣，遜斃了。一般等級的歌迷去聽戶外演唱會都會帶螢光棒、扇子、有些還會帶人字拖到現場換。專業級的歌迷則還會帶字卡、海報等行頭。像我這種玩票性質的聽眾，還好可以在路邊買到簡陋的藍色螢光棒，濫竽充數一下，可是這種螢光棒卻充滿危機。

先從品管說起好了。理論上大批製造出來的螢光棒應該支支等長，可是實際上並非如此，不等長的問題非常嚴重，可見品管十分鬆散。發出藍紫色的螢光棒，通常會同時發出紫外線，藉由紫外線撞擊螢光棒內壁的螢光塗料讓螢光棒發出螢光。一支好的螢光棒，理論上會在管子外層塗上過濾紫外線的塗料，把螢光棒中的紫外線封在螢光棒管子當中。可是我想我手中拿的螢光棒管子材質是保麗龍一類，再根據它的品管標準，實在很難相信紫外線不會外漏。所幸這樣的螢光棒光線通常不會太強，一場演唱會下來傷害大概還不會太大。

世足賽已進入最後階段。足球在台灣雖然稱不上是主流的運動項目，不過收看世足賽轉播的人數，卻遠遠超過我的想像。最近幾週來的比賽，因南非與台灣的時差，轉播時間幾乎都卡在深夜及凌晨。偶爾觀看一場實況轉播，無大問題，但若連著幾週一路熬夜看轉播，身體還是會出狀況。

有一位輕宅男，最近痘痘長滿臉，一問之下才知道是看世足惹的禍。無獨有偶，也有輕熟女，身上莫名其妙長了帶狀疱疹。身強體健，生活沒甚麼壓力，平常也不熬夜的她，實在想不出有何原因會造成她的免疫力突然下降。後來謎底揭曉，也是看世足轉播！更可怕的是，這位小姐根本不認為此舉是熬夜。熬夜多半做的是自己不是那麼心甘情願做的事，看世足轉播根本是滿足她一整天的期待，她是滿心歡喜，自動自發。類似上述的個案，近期屢見不鮮。就在我納悶為什麼沒有人因此唇疱疹復發，居然就遇到了。我內心雖然期待他說出看足球賽有關的敘述，但仍像往常一樣的詢問方式，並刻意避免觸及世足賽。這位先生說以前會熬夜看美國職棒，但少了王建民後就不看了。雖說不是足球迷，但若不小心看了世足轉播，就會把整場看完。世足果真魅力無窮。

有落髮問題的女性很喜歡問的一個問題是：可不可以燙頭髮？因為燙完頭髮後，頭髮比較不會塌塌地貼在頭皮上，會覺得髮量突然變多。當我被問到這個問題時，我的答案通常是燙頭髮本身會傷髮質，但是如果你覺得燙完頭髮後會讓你覺得心情比較舒坦，那就燙吧。可是最近我遇到了一個燙壞的例子，使我對燙頭髮一事更加謹慎。

一個頭頂微禿的中年女性接受落髮治療一段時間後，開始長新髮。可能是她覺得頭髮長的不夠快，所以在美髮師的鼓舞下，接受玉米鬚燙。接下來會聽到的多半是她用的藥水有多好，是如何不傷髮質。頭髮基本上是角質蛋白所組成，燙頭髮是把頭髮角質蛋白鍵結打斷，以便塑型，然後再重接，哪有不傷頭髮的道理。特別是玉米鬚燙，頭髮硬生生被剖成好幾段，很容易一梳就斷。這位女性原本為了增加髮量而燙了玉米鬚，結果適得其反，換得頭頂一片光禿禿像是收割後的玉米田，只好重新接受治療。

有一個皮膚極為敏感的年輕人，動不動臉就會紅起來，伴隨有灼熱感，造成他生活上很大的困擾。他原本在當廚師，廚房高溫的工作環境往往會加重他臉紅的狀況，為此母親要他乾脆辭掉廚師的工作。

一次回診時，他說臉紅的狀況有明顯改善，但洗完臉後會覺得皮膚太過乾燥與緊繃。事實上他已經使用一種弱酸性，與皮膚酸鹼值類似的潔面乳，況且該產品又同時添加了具保濕功能的脂質，理論上應該不會有洗後皮膚太緊繃的問題。加上他洗完臉後臉部有噴溫泉水，並上保濕面霜，實在沒有這種道理。於是便詢問他如何洗臉。聽他說起來也沒有特殊之處，就在我提到洗臉大概只要數十秒即可，他愣了一下。不消說，他每次洗臉可真是工程浩大，所需時間可能一般人連澡都洗好了，難怪他洗完臉後會覺得太乾。

有一次去北美館參觀，導覽員在國畫大師傅狷夫的海濤卷前停了下來，特別介紹這幅北美館收藏的國畫。它特別之處在於國畫中即便畫的是山水，也少有以海浪為主題者。之所以少有人畫海，一則是古人除非住在沿岸地區，一生中大多沒有機會真正見到海，較難憑空畫海。一則是國畫重寫意，重留白，所能運用的色彩較有限，難以畫出海磅礡的氣勢。傅大師因戰亂一路乘船從內地到台灣，促使他有機會近距離觀察海，想要將海入畫。

有了這樣的概念，一天遇到了在地的國畫家劉文隆先生便藉機討教國畫如何畫海這件事。據他說，畫海其實沒有那麼難，並送了我他的畫冊。劉老師雖學的是北方的畫派，但出人意外，畫冊中卻也出現有海的場景，且呈現出波濤洶湧之勢。

早年在面試新進住院醫師時，若是對方回答申請皮膚科是因為皮膚科不會遇到住院病患死亡，我個人大概就不會考慮這個人選。的確皮膚科整體住院病患死亡率是低的，但還是會遇到死亡個案。

最近我接連遇到兩個快活不下去的病患。一個是年輕女性。她有臉部皮膚敏感的問題，偶而臉部會浮腫。當發病時，她會不自主流露出憂慮的神情，眉頭深鎖，不只一次提到不如死了算了一類的字句。可是病好了之後，你又可以明顯感受到她眉頭開了。最近一次看到她，她一進診間就開始飆淚，說昨晚已經把所有保單都看了一遍，算了算可以留給家人多少錢，因為她覺得自己快沒救了。另外一個病患是年輕男性。因為禿頭的關係曾嘗試許多治療方式，不僅沒效還很不幸遇到藥物副作用，出現男性女乳。禿頭一事，造成他不敢出門，心情沮喪，且無心工作。於是他把工作辭了，在家當宅男，可是根本的問題仍未解決。最近透過朋友介紹，得知我有在從事禿髮治療，決定遷到南部長期治療。

從事各行各業，或多或少都會有機會得到與職業相關的疾病，皮膚病也算是其中的一部分。以音樂演奏為職業的音樂家們，通常在演出前會面臨巨大壓力，可能使原本已有的皮膚病惡化。另外隨著演奏樂器不同，音樂家們可能會得到不同的皮膚病。舉凡樂器與皮膚長期磨擦接觸，如彈奏小提琴者，因夾琴的關係會容易在頸部長繭；彈弦樂器的則容易在手指撥弦處長繭。樂器的材質及塗料，也可能會引起接觸性皮膚炎。如金屬材質的管樂器，若含有鎳，可能會引起皮膚過敏；為了增加弓與弦間的磨擦，所塗抹的樹脂，也可能會引起皮膚過敏。

去年這個時候我在部落格寫了一篇有關蟲咬的文章。每年這個時候，是昆蟲大量繁殖的季節，一般人或多或少都會被蟲咬到。我有一個病人就是覺得自己皮膚病灶不是被蟲咬的，來診所希望我幫他證實。

這位年近花甲的男性在小腿靠近足踝處有圈紅色疹子。由於他有一個小孩也是醫師，不過不是學皮膚科的，所以他就就近請小孩幫他看了一下。小孩說皮膚紅疹是蟲咬的，他覺得不對，哪有蟲都剛好咬在同一高度，未免也太神奇了。我看過後，深深同意他的看法，其實兇手另有其人。我問他平時是否穿襪子，他說會穿。另外他的小腿肚較突出，襪子不容易往上拉，會卡在小腿肚的下方，剛好就是皮膚長疹子的部位。所以很明顯的，兇手是他襪子的鬆緊帶。有些人會對鬆緊帶的材質過敏，若是是對材質過敏的，通常疹子也會出現在腰部內褲束縛的地方。有些人長疹子與過敏無關，而是鬆緊帶束縛造成局部較不透氣，進而引發濕疹。即便在蟲咬盛行的季節，也不是所有的疹子都與蟲咬有關。

有一對父母帶著二十出頭的女兒來診所，說女兒過幾個月要去工作，因需要穿比基尼，所以想把大腿上的橘皮組織去掉，免得穿比基尼時會嚇人。女兒的父親其實我是認識的，為一家日商公司的主管，很難想像居然會同意女兒穿比基尼上班。我也很好奇這到底是甚麼特別的一種職業？答案揭曉，渡假飯店戶外泳池的救生員。這個女生學的是休閒管理，去當救生員算是一種實習課程。

年紀輕輕，可以當救生員的，一般不容易有橘皮組織。在父親迴避後，我觀察了一下，大腿上有的果真不是橘皮組織，而是一條條銀白色彎曲的肥胖紋（或稱妊娠紋）。它一般發生在快速發育的青少年，皮膚增加速度趕不及身體長高長壯的速度，導致真皮皮膚被撕裂。可是因肥胖紋多發生在衣服可以遮蔽的地方，加上能有效改善肥胖紋的方法不多，所以真正接受治療的人不多。然而眼前這位女生穿的制服不足以遮住肥胖紋，為了解決她的困擾，所以使用飛梭雷射加以治療改善。

帶狀皰疹為水痘－帶狀皰疹復發或新感染，多半發生在年紀較長或有癌症等疾病造成免疫力低下的人身上，來台灣的外籍看護理論上不會是上述兩群人，所以也就很少會有外籍看護得到帶狀皰疹的例子。

可是最近卻接連遇到兩個這樣的個案。一個是初到台灣幾天的外籍看護工，由仲介陪著來。很顯然是台灣這個陌生的環境造成她很大的壓力，間接使她的免疫力下降，所以剛到雇主家就長了帶狀皰疹。另一個外籍看護則是由「阿公」帶著來。我還擔心得了帶狀皰疹的外籍看護會不會把病傳給「阿公」或是「阿公」的孫子。「阿公」說家裡沒有孫子，只有他跟外籍看護兩人。不過臨走之前，「阿公」把上衣拉開讓我看了他的背部一下，說他最近才剛出院，原來他早外籍看護一步得到帶狀皰疹。所以這位外籍看護得到帶狀皰疹，很可能是「阿公」傳染給她的。所以對外籍看護來說，帶狀皰疹也可稱得上是另類的職業傷害。

痲瘋病又稱癩病或漢生氏病，起因於痲瘋桿菌感染，但傳染途徑不明。隨病情不同，病患會有不同程度的皮膚及神經學上的表現。

幾年前當我仍在榮總任職時，有一天一位老先生來找我看病，順道幫他印尼籍看護也掛了號。這位印尼籍看護大腿上有一小片皮膚變得比較白，覺得不好看。不知怎地，我當下有如神助，直覺認為她得了痲瘋病，隨即安排一些檢查，也真的證實了我的想法。因為痲瘋病屬於法定傳染病必須通報衛生主管機關，後來衛生局官員到他府上查訪並告知他印尼籍看護依法必須被遣返。

有一個臉部皮膚極為敏感的中年女性，即便是使用低敏性乳霜，臉頰還是很容易發紅。為此她曾使用過多種外用藥物，試圖減緩皮膚症狀，不過這些藥物多半也會造成她皮膚紅腫，我好不容易花了一段時間才把她臉部發紅的問題控制下來。最近她在臉上長了一顆疣狀物，一般狀況下我大概會使用液態氮或是雷射將其加以破壞去除，但考量到她皮膚極其敏感，我選擇用弱酸將這個皮膚小隆起腐蝕掉，結果效果也令人滿意。有了好的開始，她的心變大了。她想把臉上其他大大小小的突起物也一併去除。於是在她的要求之下，我又幫她點了其中的一顆，二顆，三顆，到了第四顆，她的皮膚開始紅起來。這時候我們很有默契覺得是該停下來了，因為皮膚已經開始抗議，它生氣了。

皮膚科有一種狀況稱作生氣的背(angry back)，通常發生在貼膚試驗過程。貼膚試驗是用來找出皮膚接觸性過敏原，只能在皮膚過敏情況完全好了的狀況下才能做，不然就有可能會出現生氣的背，也就是明明沒有過敏的，皮膚也會出現敏感的反應。