今年一月出刊的梅約診所會議記錄(Mayo Clinic Proceedings)刊登了一篇有關帶狀皰疹的流行病學研究，顛覆了一般人對帶狀皰疹復發復發的看法。傳統教科書都認為帶狀皰疹得過一次之後會終生免疫，除非病患的免疫力真的很差。並認為多數自認為得過兩次帶狀皰疹的人，其中一次是醫師診斷錯誤，如把單純皰疹誤診為帶狀皰疹。
該文作者翻閱美國明尼蘇達州某一個郡居民的所有病歷資料。據病歷記載，在1996~2001年間共有1669位居民曾罹患帶狀皰疹。繼續追蹤這些人的病歷至2007年年底，結果發現，這群人當中的95人一共又發了105次帶狀皰疹。意即平均八年內帶狀皰疹的復發率約在6.2%。其中，又以得到帶狀皰疹後有神經痛持續超過一個月者、本身有免疫缺陷者、女性、或第一次發作年紀超過五十歲者，有比較高的機率會有帶狀皰疹復發的現象。由於本研究的結果全然是根據病歷記載，到底這當中有沒有出現人為診斷錯誤的個案，也就無從考究。
近年來在疾病治療上非常強調實證醫學，也就是說給病患的每一種治療，一定要有醫學根據。於是就又多出了一門新興的學問叫做實證醫學。簡單的說，就是把現有醫學文獻查得到的資料，根據研究的嚴謹度，是否有對照組，是否有雙盲，所收集的人數夠不夠多等等，把資料重新分類，然後做判讀並形成一個結論。結論通常是：某一種病使用某種治療的科學根據強度到底有多強。
我最近讀到一篇有關病毒疣以口服藥物治療的實證醫學報告。該報告把所有的相關文獻拿出來探討了一下，然後下了一個不建議以口服藥物治療病毒疣的結論。其實結果一點都不令人意外，以前的我也是持相同的看法，只是我不會認為別人若用口服藥物治療病毒疣，就是離經叛道。因為的確有一些小規模的研究顯示，這樣的治療至少對部分的人有效。但我也不會一開始即使用口服藥物來治療病毒疣，因為這樣的治療科學根據不夠強，沒有辦法說服我這樣做。
最近天氣變冷，寒流一波接一波來報到，周遭有不少人因此罹患感冒。感冒從中文字義上來看，沒有特別感覺，但從英文上來看，英文感冒稱為cold，本身就是冷的意思。
天氣冷除感冒人數增加外，連帶地連發唇疱疹的人也明顯增多。唇疱疹英文正式名稱為herpes labialis，其中herpes來自單純疱疹病毒(herpes simplex virus)，而labialis在拉丁文為嘴唇的意思，不論是中、英文，唇疱疹純粹是描述性的表示方式。唇疱疹英文俗名稱為cold sores，看起來感覺就會強很多，同樣出現cold這個字，間接點出冷天比較容易有唇疱疹的問題。
藥理學中有專門研究藥物在生物體内吸收、分布、排泄和代謝等隨時間變化的過程，即生物體對藥物的作用的，叫作藥物動力學(pharmacokinetics)；而研究藥物對生物體的作用的，叫作藥效學(pharmacodynamics)。近來開始有學者提出了藥物行為學這個概念，並為此創造了一個新字pharmacomore(唸成far-mah-ko-mo-ray)。more在拉丁文中有行為的意思。
根據藥局彙整統計，在丹麥醫師所開的青春痘處方有10%的人沒有去領藥，30%異位性皮膚炎處方沒有人去領藥，乾癬則更有多達50%的人根本沒有去領藥。或許有人會怪罪藥品的部分負擔。可是即便沒有負擔不起的問題，在美國乾癬病患看完病後，醫師開藥卻不拿的比例也不遑多讓。台灣因為大部分醫療院所看病跟拿藥在同一個地方，比較沒有上述的問題。不過領了藥沒吃、沒用的人，恐怕也不在少數。就算領了藥有吃有用，也不一定會百分之百遵照醫師指示服用。
天疱瘡是一種自體免疫疾病，身體突如對自己掌管表皮細胞與細胞間鍵結的某幾個蛋白質產生抗體，導致表皮細胞與細胞不能緊密結合，後果便是在皮膚上形成水疱。在類固醇尚未問世前，天疱瘡病人通常會死於感染。全身皮膚破損，在某些程度上有點像是燙傷。
前幾天診所來了一個老先生，自稱是之前我在醫院時的老病人，名字看起來是，但相貌卻配合不起來。一問之下原來他患有天疱瘡，但因控制不好整個臉腫脹脫皮，耳朵上面還長了一些突起物，跟之前見過的樣子真的差很大。患者女兒上網查到天疱瘡有一種亞型叫增殖型天疱瘡，想請教我看看他父親目前是否為增殖型天疱瘡。其實這正是我所想的，可是她先前遇到的醫生卻不如此認為。事實上，目前也還有別的天疱瘡病人在診所追蹤治療。這些人共同命運是：由於天疱瘡相對罕見，若皮膚表現不夠明顯或醫師警覺性不高，很容易就會被誤判。加上這種病很難自己好，所有這群病患常會被迫流浪於各醫療院所間，直到遇到有緣人，能正確診斷出他們的病並給予適當的治療。這使我不禁想起之前病人對我說的『先生緣，主人福』。聽起來有點酸，但卻也是事實。
今年氣候異常，幾乎沒有秋天，所以皮膚出問題的人比較多，因為皮膚來不及適應外在環境氣候的改變。
人的皮膚是有一定的環境適應能力，只是它需要時間。有關皮膚適應，最典型的例子是日曬後，皮膚內黑色素細胞會被活化，製造黑色素顆粒，進而使膚色變黑。膚色變黑可以阻擋紫外線進入皮膚，避免曬傷。惟這樣的適應是需要時間的，所以如果在短時間曝曬在豔陽下，皮膚來不及變黑，就會有曬傷的可能。此外，皮膚為了對抗外來物理性壓力或是磨擦，久而久之，受力的部位皮膚會變厚，出現所謂的繭或胼胝。雞眼則是繭的一種特殊型態，這種往皮膚內部呈圓錐形的生長方式，好向皮膚上插了一根圖釘，所以踩了會痛。若是上述外來壓力來的突然，皮膚來不及適應，就可能產生水泡，好比穿新鞋磨破腳。針對目前的天候，適當的保濕是必要的，它可以協助皮膚適應快速變化的環境氣候。
本月中衛生署全面回收諾美婷等含有「西布曲明」（Sibutramine）成份減肥藥，因其可能會增加使用者心臟血管疾病的風險，先前已陸續從歐美各國下市。去年皮膚科也有一種專門用來治來乾癬的生物製劑瑞體膚（Efalizumab）因會造成使用者免疫力下降，約每四百個使用者會有一個出現狂牛症的腦病變——漸進性多病灶腦白質病，使得生產該藥的藥廠只好將其下市。所幸這個藥在主動宣布停產前，台灣還未上市，雖然已有少數國內病患曾自願參與該藥在台灣的臨床試驗，接受過治療。原先我也準備參加該藥的臨床試驗，因為某些原因，後來未執行。上述兩種藥物在上市前其實都經過跨國的臨床實驗，也通過美國FDA及歐盟嚴格把關後才放行，都還可能在上市數年後，因發現新的副作用而遭到下市命運，使我聯想到近幾年迅速竄紅的真皮填充物。真皮填充物可以用來填補凹疤，回補臉部因歲月所留下塌陷，甚至進行臉型的雕塑。但它真的安全無虞嗎？
早年真皮填充物大概只有從牛提煉的膠原蛋白一種，但是一直沒有受到市場青睞。後來又因爆發狂牛症疫情，聽到是牛的萃取物大多數人更是敬謝不敏。為了解除疑慮，開始有人從豬提煉膠原蛋白。不過整體而言，膠原蛋白填補的效果不盡如人意，且因是蛋白質，注射前要先進行皮膚測試。真正讓真皮填充物大鳴大放是填充式玻尿酸的出現。真皮最主要的組成成分除膠原蛋白外，便是玻尿酸。玻尿酸也很爭氣，在填補效果上，遠勝於膠原蛋白。之後陸續有新的真皮填充物相繼問世，包括骨粉及乳酸聚合物。這些新的填充物，通常不是直接用來填補真皮體積，而是用來刺激身體產生新的真皮骨架。打進皮膚內的真皮填充物則會被體內細胞分解掉。這些原本不存在於真皮的外來物會不會有一天產生新的病變或問題，其實沒有人知道。因為這些產品上市時間都還太短，目前沒有，不代表以後不會有。但好處是：填充後消失的速度會較玻尿酸慢一些。個人認為，消費者若是純粹為了美觀接受真皮填充物注射，理論上不應該讓自己曝露在任何可能發生的安全風險下。
國人普遍有食療的概念，看病時通常會附帶問有沒有甚麼東西不能吃或者應該要多補充些甚麼食物。
有關青春痘與食物間到底有無關係，始終存在正反兩派的說法。認為兩者間有關聯者，其立論主要來自於某些地區特殊的飲食習慣，如巴布亞新幾內亞一個名為Kitava的島，島上所住的人飲食中所用食材大都食用後不會使血糖立即飆高，而這群人大多不會長青出痘，因而推論西式高糖飲食會導致青春痘形成。持相反意見的人則說這樣的推論太過牽強，因為這個島上的住民，多屬於某一特殊種族，有可能是人種的問題而非食物本身讓這群人不會長青出痘。巴拉圭東北部的阿契人也有相同的狀況。更長期的觀察則發現，當這些人離開了他的原鄉，接受西式的飲食文化後，就比較會長青春痘，進一步佐證確高糖飲食與青春痘的關係。血糖升高會促使胰島素分泌增加。胰島素分泌增加又會使胰島素樣生長因子分泌增加，造成毛孔附近皮膚角質增生，容易堵塞毛孔及產生粉刺。此外胰島素樣生長因子會促進雄性荷爾蒙的合成，進一步增加皮脂腺分泌皮脂，也就是臉部出油量增加。
九月份學校陸續開學，有一位就讀化學研究所的同學，因前胸及脖子長疹子而就醫。他身上長的疹子其實就像是一般的毛囊炎，只是分佈的位置有一些不尋常。整體而言，若是因流汗引起的毛囊炎，多半後背會比較嚴重，前胸部分也不會只侷限在穿V領會露出來的部位。他下巴部分也僅在近脖子處有疹子，硬說是青春痘有些勉強。經一番詢問之後，才知道元兇可能來自氯。
由於這位同學暑假仍留在學校實驗室做實驗，實驗中常常要用到二氯甲烷及氯仿等溶劑。因為這些有機溶劑具有揮發性，基於安全，必須在抽氣櫃中進行。有在做實驗的人多會知道，在抽氣櫃中進行實驗，操作時應儘量把門拉低，避免有機溶劑外洩。但抽氣櫃門若拉很低，手臂活動空間受限，實驗會變得不容易操作，故一般人多會多留一點空隙，因此讓有機溶劑有較高的機會外洩。這位同學做實驗時有穿V領實驗衣及戴口罩，所以這些有機溶液可能接觸到皮膚的位置，剛好是他長疹子的部位。
新一檔台視偶像劇鍾無艷，劇中由楊謹華飾演的同名女主角在左側額頭及臉頰上方有一片紅色胎記，幾集看下來始終讓人覺得有點假假的。我覺得很大的原因出在胎記的顏色。像鍾無艷有的這種胎記，醫學上稱它為酒紅斑，是一種血管病變，一般顏色為如紅酒般的紫紅色，而非像劇中所呈現的粉紅或淡桃紅色。且由於這種血管病變大都沿著皮節分佈，以鍾無艷的狀況看來，她的酒紅斑看似橫跨第五對腦神經的第一及第二分支，但又不是那麼符合神經的走向。如果她左上額的胎記再往中線部分延伸一點，看起來會更合理。
若硬要說化妝的顏色是對的，那麼這樣的胎記便長錯了位置。這種較淡色的胎記，醫學上稱為鮭肉色斑，通常長在中線的位置，且多半會隨年紀而自然消失。以劇中鍾無艷的年紀來看，這樣的胎記就是一個怪。
最近有一個宅男來診所，我問他暑假在忙甚麼？他說忙著玩魔獸。與其他線上遊戲不同，魔獸的許多裝備是無法以金錢換到的，所以迫使玩家必須長期間揪至少二十五人一起練團，才有機會換得裝備升級。裝備從初級的紫色，換成藍色，一直到後來會換成橘色。照他的說法，當他的裝備是一群人中最早換成高階顏色，如橘色時，心中會有一股莫名的快感。
這使我聯想起色汗症(chromhidrosis)。色汗症顧名思義是指流的汗帶有顏色，通常是黃色或橘子色，因多發生在腋下、胯下等大汗腺發達處，局部衣物會遭到染色，有時會造成當事人困擾。色汗症其顏色來源是大多是大汗腺內的脂褐質體(lipofuscin)。小汗腺分泌的汗水一般不容易出現被染色的狀況，若剛好使用某些特殊的抗生素或皮膚有棒狀桿菌(corynebacterium)的感染，汗液也可能會呈現橘黃色。
有一位年過半百對於皮膚保養非常有見地的女性，基於過去的經驗，很清楚知道自己臉部哪裡該打玻尿酸，哪裡該打肉毒桿菌素。打完後，結果也真的如她所預期的一樣。唯獨對眼睛下方的皺紋，她是怎麼看怎麼不滿意。照理講，打一點點玻尿酸，可以把下眼眶周圍的紋路撫平。可是撫平的一條皺紋，換成另一條紋路變明顯，來來回回補了不下十次，整體看似好些，可是離理想還有一段距離。
針對這種嚴重老化的熟女皮膚，光是去填補因歲月流失的玻尿酸，通常效果不盡如人意，就好像是舊瓶裝新酒。瓶身若是舊舊的，再怎樣看起來是舊的。比較好的解決方式是連瓶身也要換一下。整個瓶子重新設計包裝當然很好，但曠日費時。比較簡單的方法是換個貼標。表皮剝脫性的飛梭雷射，就像是在舊的酒瓶瓶身貼上新標籤，因其對皮膚破壞少，傷口小，癒合快，不消數日傷口痂皮即脫落，很適合用在改善眼眶周圍老化的皮膚狀況。
接連有兩對母女來診所，出問題的都是女兒。她們的共通點都是母親拉著女兒一起去挽面，結果母親沒事，女兒卻滿臉痘花。
老一輩的女性，希望自己的臉摸起來光滑，沒有寒毛，在選擇性不多的五、六○年代，挽臉已算是一種相對奢侈的活動。生活在那個年代的人，比較沒有防曬的概念，平常也不會使用去角質的產品，偶而挽臉兼去角質，的確會使人看起來神清氣爽。可是現代女性平常多會使用隔離霜及防曬劑，皮膚角質層比來就會比較薄。很多人又會定期接受物理性或酸類等化學性換膚，甚至是雷射或脈衝光治療，這些處置方式全都有去角質的效果。若平時又有在使用美白產品，美白產品為了讓消費者較快看到效果，多會添加去角質成分。角質層中的黑色素顆粒隨角質剝落脫離，或多或少會使皮膚看起來較白皙透亮。基於上述種種原因，現代人挽臉就比較容易出現不適應的情形。挽臉造成皮膚刺激受傷，出現紅腫，並誘發青春痘屢見不鮮。下次若媽媽好心邀請，心領了就好。
隔壁鄰居家正在進行房屋翻新工程，除了主牆外，幾乎是打掉重建。最近新的樓梯剛做好，老家門窗便被人破壞。為了避免真的遭小偷，於是把破損的冷氣窗玻璃拿掉，裝上窗型冷氣機，玻璃門除了換新玻璃外，也打算近日再外加一道鐵門。這番勞師動眾使我聯想到破窗理論。破窗理論來自於對停在路邊汽車的觀察。有學者把一台汽車的一面玻璃窗打破將它停在路邊。一周後車子仍大致完好，車內東西也沒被偷。可是若再把另一片車窗玻璃打破，結果則十分不同。不消數小時，車子幾乎整個被偷光。簡言之，破窗理論基本上指的是防微杜漸。
有些人的指甲，特別是手指，會出現指甲跟指甲肉分離的情形，這種現象稱為甲床剝離。甲床剝離除一部分與身體其他疾病有關外，大部分是指甲受水或外來化學物質長期刺激所造成。一旦形成，有如破窗，環境中的細菌、黴菌便會伺機而動，所以治療上很重要的是去修補裂縫。通常我會習慣處方油性抗生素藥膏，避免再讓外來細菌、黴菌有機可乘。另一方面，指甲跟指甲肉一旦分離，就如同牛郎、織女一般，不會再相會。油性藥膏在某種程度上像是一座鵲橋，讓指甲跟指甲肉有機會再黏起來。
現在理應是芒果盛產期，但受天候異常的影響，今年芒果收成不若往年。儘管如此，我們還是有機會吃到台灣本地生產的芒果。吃芒果本身是一件愉快的事情，可是有人卻會對芒果過敏，無福消受。最近遇到一個個案，便是因吃芒果，造成手掌長水疱。
芒果為漆樹科( Anacardiaceae)，杧(芒)果屬(Mangifera)。與芒果同屬於漆樹科的植物尚有野葛(poison ivy)、毒檞(poison oak)、毒性鹽膚木(poison sumac)等等。因樹汁中含漆酚(urushiol)，會引起過敏反應。典型因吃芒果造成的皮膚過敏反應多出現在口周圍，包括紅疹，甚至會起水疱。引起全身性反應，如蕁麻疹的，也有，但比較少。一般採摘下來的芒果，有時候果皮上會沾有芒果樹的樹汁。即便將果皮清洗乾淨，果皮本身仍含有微量的漆酚。因此最保險的做法是吃別人已經削好皮的芒果或吃完後馬上以清水沖洗嘴巴周圍。
口服A酸又上了新聞，起因於一篇刊登在美國腸胃醫學雜誌的文章。該文章作者在美國利用類似台灣健保的資料庫，找到約八千二百人患有潰瘍性大腸炎的病患，其中二十四人在診斷罹患潰瘍性大腸炎前一年曾服用過A酸。並以此為基礎加以配對，挑出約二萬二千人作為對照組，其中有三十六人在前一年服用過A酸。從而下了一個結論：口服A酸有將近四倍致潰瘍性大腸炎的風險。
傳統上口服酸只用在極為嚴重的囊腫型青春痘病患身上，所用的劑量根據體重換算，每天約在40~70mg。隨著對藥物了解的增加，有人試著用它來治療較輕微的青春痘。雖然大部分人還是使用上述標準劑量，近年來有愈來愈多研究顯示，針對較輕微的青春痘，其實不用用到標準劑量，一樣有效，且同樣不容易復發，因而出現了低劑量A酸這個名詞。低劑量A酸本身是一種概念，大部分人採用每天20mg，也有每天只用到10mg的。目前已知，口服A酸的絕大部分的副作用與使用劑量有關，使用低劑量A酸較不容易有藥物副作用產生。
我有一個病人在美國念管理，回台灣後在一個品牌做行銷工作。最近一次遇到她，她說她離開原來的工作，自己創業，生產手工肥皂。她把肥皂作成立體圖案，三個一組，以故事的方式包裝產品，把它當裝飾品販賣。我問她賣的肥皂有甚麼特別之處？她說用的原料非常單純，主要是甘油、植物油加上氫氧化納，然後再加幾滴精油製造味道。甘油本來就是一個很好的皮膚保濕劑，拿可以擦在皮膚的甘油所做成的肥皂來洗，理當對皮膚無害才對。
可是在此同時，另一個異位性皮膚炎病患家長跟我說她這一陣子都給小孩洗手工肥皂，感覺病況有好轉，可是最近又變得不好，所以才需要再看醫生。
幾週前有一則新聞報導提到有廠商設計一款軟體讓iPhone螢幕發出藍光或紅光，號稱可以治療青春痘，在國內引來一陣撻伐。
就法的角度，這樣的治療方式，在未經較為嚴謹的科學驗證之前，不應宣稱有療效。但純就科學角度來看，此法或有可行之處。用光線來治療青春痘其來有自，最早用的是紫外線，後來發現紫外線治療效果不彰，充其量因膚色變深有遮瑕的效果，乍看之下好像青春痘變好了。糟的還在後頭，紫外線會誘發粉刺生成，所以照射之後會引發另一波青春痘。用紅藍光來愈療春青痘，源自英國的一項研究。該研究讓青春痘病患每天照射紅藍光，發現效果不遜於傳統的治療方式。在國內，我大概算是最早從事青春痘光線治療的人，其中有關藍光治療青春痘的研究結果，至今被其他國際學術期刊引用不下數十次，且結論以今天知識來看仍是對的。後續我也曾做過相關研究，其中之一是關於照射劑量與療效間的關聯性。光線治療大部分都不是單次照射時間愈長，或劑量愈高，效果就會比較好。藍光治療青春痘也不例外。所以若認為iPhone螢幕發出的光線劑量太低，沒有療效，未必是正確的觀念。
融合性網狀乳突瘤病(confluent and reticulated papillomatosis)是一個聽起來很繞口的病名，基本上是一種乍看像汗斑但在某些方面又不像汗斑的病。它的分布位置像汗斑，以前胸跟後背為主。形狀其實也像汗斑，豌豆大小的棕色斑塊，數目多的時候還會融合在一起，此點又更像是汗斑。與汗斑不同的是：它的皮膚角質化比較多，摸起來會覺得比較粗。
最近遇到一個患有融合性網狀乳突瘤病的男大學生，為此他不敢上游泳課，也不願意在公開場合脫上衣。過去他一直被當作汗斑治療，但病灶始終存在。不管是否是診斷錯誤，抗黴菌劑的確是融合性網狀乳突瘤病常用的治療方式之一，因為某些人在病灶上可以找到形成汗斑的皮屑芽孢菌。參酌他先前的治療史，我採取化學換膚，以強力去角質的方式，去除皮膚上過度的角質化，成效相當不錯。這個案例又再次說明了皮膚病的特性：雖然多數皮膚病不致於致命，卻會深刻地影響一個人的生活。
有一個病人主訴在打完肉毒桿菌素後幾天，覺得很累，直覺認定她累的感覺是肉毒桿菌素所造成。說實在地，肉毒桿菌注射並沒有這樣的副作用，加上她打的劑量不高，兩者之間理應無關連。偏偏她是第一次接受肉毒桿菌素注射，緊張在所難免。由於隔天她仍然覺得不舒服，於是建議她抽血檢查，待抽血結果出來，欲打電話告知時，才得知她得了登革熱，目前住院中。這實真相大白，她累的感覺因來自於登革熱。
平時我們常常會因時序的關係，把先發生的事當成是因，自行憑經驗就定了兩件原本不相干的事之間的因果關係。有因果關係的兩件事，因一定發生在果之前，但符合因果序的事件，不一定有因果關係。
